Zadnjih godina u Hrvatskoj se intenzivno govori o promjeni potrošenih ekonomskih modela i potrebnim reformama u nizu područja, a zdravstvo je sasvim sigurno jedno od njih. Dok se kod nas o tome samo govori, druge tranzicijske zemlje napreduju, provode reforme i mijenjaju se, a Hrvatska stagnira i nazaduje.
Prošlo je gotovo pet godina otkad smo postali punopravna članica EU u kojoj nam se otvorila prilika intenzivnije suradnje s drugim zemljama članicama, a time i mogućnost primjene nekih od najboljih europskih iskustava u vezi sa zdravstvenim politikama, ali mi to nismo iskoristili. Najnovije europske analize govore da će održivost zdravstvenog sustava zbog velikih troškova uzrokovanih brzim razvojem novih tehnologija, starenjem stanovništva, produljenjem životnog vijeka i drugim čimbenicima u budućnosti sve više ovisiti o stvaranju potpuno novih poslovnih modela, tj. uspostavi pametnih sinergijskih odnosa između javnih i privatnih institucija, uz jasno određene obveze i odgovornosti, a ponajviše će ovisiti o ljudskim potencijalima i raspoloživosti kapaciteta.
Privatni zdravstveni sustavi dugi niz godina imaju veliku ulogu u održivosti zdravstvenog sustava u većini zemalja Europske unije, a tome u prilog govore i podaci Eurostata iz kojih je vidljivo da se od 2007. do 2015. godine udio privatnih bolnica povećao sa 17,6% na 20,5%. Razlog za to je, govore europske analize, nedostatak investicija javnog sektora i veće zadovoljstvo pacijenata pruženom uslugom u privatnim bolnicama. Privatne bolnice tako postaju sve važniji izvor zapošljavanja i važan čimbenik u ekonomskom doprinosu nacionalnim gospodarstvima i javnim financijama. Da je tome tako, osobno sam se uvjerila kad sam nedavno posjetila nekoliko nizozemskih bolnica, čiji zdravstveni sustav savršeno funkcionira upravo u “javno-privatnoj” simbiozi, dapače po zadnjem izvješću Europskog zdravstvenog indeksa (EHCI) ocijenjen je najuspješnijim zdravstvenim sustavom u Europi, i to već nekoliko godina uzastopce.
Nizozemska načela
Zašto je nizozemsko zdravstvo najuspješnije u Europi složeno je pitanje, no i bez dubinske analize može se istaknuti jedna bitna značajka, a to je postojanje privatnih zdravstvenih osiguranja koja surađuju kako s privatnim tako i s javnim bolnicama. Osim toga, nizozemski zdravstveni sustav, iako je gotovo privatan, temelji se na nekoliko univerzalnih načela: pristup skrbi za sve, solidarnost kroz zdravstveno osiguranje (što je obvezno za sve i koje je dostupno svima) te kvalitetnoj i pravovremeno dostupnoj zdravstvenoj usluzi. Sve institucije (bolnice i osiguranja) djeluju potpuno transparentno i pod strogom su kontrolom državnih regulatora, što znači da se pružanje zdravstvenih usluga maksimalno kontrolira u nizu parametara. Također, potiče se konkurencija između pružatelja zdravstvenih usluga (javnih i privatnih), što u konačnici pridonosi povećanju učinkovitosti rada u svakoj bolnici, kvaliteti pružene usluge, većoj kontroli troškovne učinkovitosti (praćenje ishoda liječenja) te najbitnijem parametru – zadovoljstvu pacijenata.
Ukidanje monopola HZZO-a
U Hrvatskoj postoji nekoliko problema. Jedan od važnijih je trend nepovoljnog omjera aktivnih osiguranika u odnosu na tzv. ovisne osiguranike, odnosno one kategorije koje samostalno ne plaćaju obvezno zdravstveno osiguranje, a u tom smislu (unatoč nedostatku radne snage u RH) i postojanje velikog broja dugoročno nezaposlenih osoba koje također ostvaruju određena prava. Nadalje, nije zanemariva činjenica da u Hrvatskoj postoje goleme liste čekanja na niz dijagnostičkih i terapijskih postupaka koje dodatno generiraju druge troškove poput bolovanja, lijekova i dr., a poznato je da je prvi uzrok nepotrebnih izostanaka s posla sporost procedura u javnozdravstvenom sustavu. Sve relevantne svjetske analize govore da liste čekanja nisu rezultat nedovoljnog financiranja sustava, već prije svega loše organizacije rada. Tako se procjenjuje, po podacima koji su dostupni, da su poslodavci na teret direktnih troškova bolovanja (do 42 dana, koja njima padaju na teret) u 2016. godini isplatili oko dvije milijarde kuna, dok je HZZO za bolovanja iznad 42 dana isplatio dodatnih 1,1 milijardu kuna. Indirektne troškove bolovanja nitko ne računa i tek se ugrubo procjenjuje da oni (trošak zamjenskog radnika, pad produktivnosti, trošak edukacije zamjenskog radnika itd.) dosežu oko dvije milijarde kuna.
Stoga, postavlja se pitanje konačnog troška određenog dijagnostičkog ili operativnog zahvata koji zbog svih tih stavki košta državu, tj. sve nas koji punimo državni proračun i do nekoliko puta više, isključujući ovom procjenom potencijalne komplikacije te neželjene ishode do kojih može doći zbog predugog čekanja. Kad sve to zbrojimo, uz niz drugih organizacijskih problema, rezultat je (u zadnjih 27 godina) sanacija javnozdravstvenog sustava, po dostupnim podacima, s gotovo 30 milijardi kuna (uključujući i današnji dug), bez uračunatih kamata, što taj iznos čini većim s obzirom na zaduživanje na međunarodnom ili domaćem tržištu. Dakle, dosadašnji način funkcioniranja hrvatskog zdravstvenog sustava je “bunar bez dna” i kvalitetna zdravstvena zaštita ne može dugoročno opstati ako se poslovnim procesima i novcem ne počne upravljati racionalno, ako se ne uvede konkurencija, kontrola kvalitete i troškovne učinkovitosti, odgovornost i profesionalizacija u upravljanju.
Poznata je činjenica da u svijetu i većini europskih zemalja sustav zdravstva funkcionira posve drukčije, tj. financiranje zdravstva ne znači da zdravstvene usluge najvećim dijelom pružaju samo javne ustanove, nego su u sustav uključene i privatne ustanove te privatna osiguranja.
Naime, uz pomoć privatnog sektora jačaju osnovni tržišni mehanizmi i smanjuje se dominantan utjecaj državnih institucija na ponudu zdravstvenih usluga što dugoročno stvara postizanje cilja, a to je konkurencija između svih dionika sustava (javnih i privatnih). S obzirom na to da u Hrvatskoj još uvijek nema naznaka ukidanja monopola HZZO-a, tj. uključivanja privatnih zdravstvenih osiguranja u sustav obveznog zdravstvenog osiguranja (što bi bilo cjelovito rješenje), postoji niz drugih načina kako privatna zdravstvena osiguranja, barem djelomično, mogu pridonijeti većoj efikasnosti javnog zdravstvenog sustava. Sasvim sigurno tome treba prethoditi definiranje tzv. osnovne košarice zdravstvenih usluga (što, koliko i kada) u obveznom zdravstvenom osiguranju, kao što je to slučaj u uređenim europskim zemljama, kako bi se razvila ponuda novih proizvoda dodatnog zdravstvenog osiguranja.
Takvoj potrebi u prilog idu i financijski pokazatelji koji govore da iz godine u godinu postoji povećanje privatnih izdvajanja za zdravstvo radi stalno rastuće potražnje za kvalitetnom i u prihvatljivom roku dostupnom zdravstvenom skrbi, što javni sustav ne može osigurati. Procjenjuje se da su tijekom 2017. godine pacijenti izravno u privatnim zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj ostavili više od tri milijarde kuna, plaćanjima iz “džepa” što predstavlja konstantan rast, a u odnosu na 2016. godinu rast od više od 20%. Privatni zdravstveni sektor zapošljava oko 16% zdravstvenih djelatnika (12 tisuća) te drži 17% ukupne medicinske opreme, što sasvim sigurno predstavlja relevantan potencijal. Stoga, kad sve to sagledamo, čini se razumnim stvarati preduvjete i otvarati prostor daljnjem razvoju privatnih zdravstvenih osiguranja kako bi se rast izravnih plaćanja “iz džepa”, koja su ionako već sada relativno visoka u usporedbi s uređenim europskim zemljama, preusmjerio u ponudu novih proizvoda dodatnog zdravstvenog osiguranja. Jačanjem dodatnog zdravstvenog osiguranja povećala bi se i konkurencija koja jedino vodi do poboljšanja kvalitete i brzine usluge te skraćivanja ili potpune eliminacije lista čekanja, a time i do većeg zadovoljstva pacijenata. Ekonomski učinci tog razvoja su višestruki jer se rasterećuje javno zdravstvo, dugoročno se potiče razvoj osigurateljne industrije te zdravstvenog sektora, a uređeno i stabilno tržište osigurava veće prihode svima, pa tako i državnom proračunu. Dodatno zdravstveno osiguranje u 2017. godini ostvarilo je zaračunatu bruto premiju u iznosu od oko 163 milijuna kuna, što je i dalje negativan trend još od 2008. godine kada je premija iznosila 228,4 milijuna kuna.
Međutim, valja reći da je na to presudno utjecalo, prije svega, ukidanje porezne olakšice na police zdravstvenog osiguranja te gospodarska kriza posljednjih godina, ali i opća neinformiranost građana. Stoga privatni provoditelji zdravstvenog osiguranja u Hrvatskoj zajedno sa zdravstvenom administracijom trebaju osmisliti nove modele suradnje koji će svojom kvalitetnom ponudom nadopuniti usluge koje pruža javno zdravstvo te na taj način utjecati na smanjenje troškova u zdravstvu. Također, bilo bi poželjno kao u zemljama Europske unije uvesti i poticajne mjere u vidu porezne olakšice za dodatno zdravstveno osiguranje kako bi se potaknulo i motiviralo građane na ugovaranje takvih polica osiguranja. Poslodavci bi zasigurno također pronašli svoj interes, pod uvjetom da premije te vrste osiguranja budu porezno priznati rashod jer su itekako zainteresirani da im djelatnici budu zdravi i produktivni te da im se smanje stope bolovanja. Dakle, sve navedeno dugoročno bi utjecalo na efikasnost cijelog zdravstvenog sektora, a osim toga, omogućilo i nove investicije i otvaranje novih radnih mjesta. Valja naglasiti da uvođenje privatnih zdravstvenih osiguranja ne znači privatizaciju sustava zdravstva, već znači uvođenje konkurencije, a konkurencija potiče red u cjelokupnom sustavu. Držim da su osiguravajuća društva u Hrvatskoj itekako zainteresirana za daljnji razvoj u segmentu dodatnog zdravstvenog osiguranja jer sasvim sigurno mogu dati svoj doprinos u dijelu rješavanja problema financiranja zdravstvenog sustava. Naravno da se podrazumijeva da država treba uvesti jasne i mjerljive kriterije, tj. propisati pravila igre, da se ne bi narušili principi uzajamnosti i solidarnosti uz zaštitu određenih socijalno ugroženih skupina stanovništva, kao što je to i u drugim europskim zemljama.
Zahvat u najgori dio
Zato mislim da ako želimo napraviti efikasan i moderan zdravstveni sustav moramo se prestati dijeliti na javno i privatno jer sve to zajedno čini hrvatsko zdravstvo koje se u svim civiliziranim zemljama nadopunjuje i gradi bolji i efikasniji zdravstveni sustav na dobrobit svojih osiguranika i korisnika zdravstvenih usluga. Svaka reforma dugotrajan je i složen proces, no suština nije da pogodi najbolji, već najgori dio kako bi se u budućnosti povećala efikasnost na dobrobit svih građana ove zemlje. Da bi se to ostvarilo, potrebno je mijenjati navike ustaljene hrvatskim mentalitetom koje su dugoročno neodržive i nemaju nikakvu snagu pred razvojnim prilikama koje kao društvo propuštamo. Temelj svake preobrazbe uvijek leži na ljudima koji imaju vještine i znanja, koji su otvoreni i dubinski razumiju funkcioniranje današnjeg svijeta i promjena koje se događaju u njemu. Držim da je zadovoljiti sve dionike u zdravstvenom sustavu ostvariv zadatak, no za njegovu provedbu potreban je širok politički dogovor i suglasje, bez obzira na stranačke boje, uz potporu medija. Hrvatska ima sve uvjete da bude uspješna zemlja!
