Ignoriranje da se to događa očito neće riješiti problem. Sve više stručnjaka, ali i zemalja diljem svijeta krenulo je vrlo aktivno u rješavanje problema pušenja, a u novom pristupu ključan postaje koncept smanjenja štete od pušenja, odnosno aktivno poticanje pušača na prelazak na proizvode manje štetnosti, a to su svi duhanski i nikotinski proizvodi kod kojih nema procesa sagorijavanja kao kod cigareta. To su e-cigarete, grijani duhani i nikotinske vrećice.
Iako je Hrvatska taj koncept službeno usvojila u Nacionalnoj strategiji djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2030. godine, osim na ”papirima” on ne postoji u provedbi, pa čak ni u prijedlogu novog Zakona o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda koji je upravo prošao kroz fazu e-savjetovanja.
Od brojnih komentara ističe se komentar najveće udruge obiteljskih liječnika KoHOM, a o svemu smo pričali sa dr. Ljiljanom Ćenan, obiteljskom liječnicom i članicom KoHOM-a.
U Hrvatskoj puši trećina odraslih osoba, a procjenjuje se da od bolesti vezanih uz pušenje godišnje umire više od 9 tisuća ljudi. Kakav je vaš stav o problemu pušenja i smanjenju broja pušača kao obiteljske liječnice, koja je ispred KoHOM-a zadužena za temu pušenja?
Dr. Ćenan: Pušenje je veliki javnozdravstveni problem u našoj zemlji jer je rizični čimbenik za razvoj brojnih bolesti, a pogotovo kardiovaskularnih i malignih, koje su u Hrvatskoj na prvome mjestu kao uzrok umiranja. Poznato je da je dim cigarete s klasičnim izgaranjem mješavina od oko 7000 kemikalija, od kojih je oko 70 kancerogeno. Zato pušenje oštećuje gotovo svaki organ u tijelu i negativno utječe na ukupno zdravlje pojedinca koji puši (aktivnog pušača), ali i osoba u njegovoj okolini (pasivnih pušača).
U Hrvatskoj puši gotovo 30% odraslih osoba i taj broj se desetljećima ne smanjuje, što ne iznenađuje jer se generalno u našoj zemlji slabo radi na smanjenju broja pušača. Postoje strategije, planovi i razni dokumenti, ali, nažalost, sve ostaje samo mrtvo slovo na papiru.
S kojim se problemima kada su u pitanju pokušaji smanjenja broja pušača i pušenja susrećete vi i vaše kolege u praksi?
Dr. Ćenan: Hrvatski liječnici nemaju dovoljno edukacije za rad s pušačima na prestanku pušenja. Tijekom radnog vremena često nemaju dovoljno vremena za razgovor o pušenju i motiviranje pušača na prestanak. Nemaju kamo uputiti pacijenta koji želi prestati pušiti (kao što npr. u Velikoj Britaniji postoji tzv. stop smoking service). Postojeće službene alate za prestanak pušenja (nikotinski flasteri, žvakaće gume i sličnu zamjensku nikotinsku terapiju) smatramu slabo učinkovitoma i općenito niti su zaživjeli, niti se pokazali uspješnima u prestanku pušenja, ni među zdravstvenim djelatnicima, ni među pacijentima.
U našoj zemlji se ne prate i ne preuzimaju dobre prakse drugih zemalja koje uspijevaju smanjiti stopu pušenja.
Koliko je u stvarnosti uistinu moguće da strastveni pušači jednostavno samo odluče i prestanu pušiti. Kakva su vaša iskustva iz prakse?
Dr. Ćenan: Iz osobnog iskustva mogu reći da je to rijetkost. Rijetke su osobe koje imaju takvu snagu volje da bez ikakve pomoći izvana svladaju potrebu za nikotinom (kemijska supstanca u cigaretama, koja je stimulans, ali i djeluje adiktivno, tj. izaziva ovisnost), ali i naviku prinošenja nečega ustima više desetaka puta dnevno.
Ako je netko i uspio, to su najčešće osobe koje su oboljele od neke ozbiljne bolesti, suočile se sa životnom opasnošću, shvatile da je cigareta uvelike doprinijela da se nađu tu gdje su se našli, pa su onda prestali pušiti. Iako je dobro prestati i tada, cilj nas zdravstvenih radnika jest da se prestane pušiti prije nego se bolest razvije. Ili da se uopće ni ne počne pušiti.
Kako se može pomoći pušačima?
Dr. Ćenan: Da bi mogli pomoći svojim pacijentima koji puše, zdravstveni radnici trebaju edukaciju – o različitim duhanskim proizvodima, o riziku njihova korištenja, o dostupnoj i djelotvornoj zamjenskoj nikotinskoj terapiji, o konceptu smanjenja štete od pušenja, o alternativnim duhanskim proizvodima... Trebaju tijekom konzultacija imati dovoljno vremena da pitaju pacijente o upotrebi svih oblika duhanskih proizvoda, vremena za razgovor s pacijentima (posebno s djecom, tinejdžerima i mladima) o tome zašto su svi oblici duhanskih proizvoda štetni za njih, i potaknuti ih da prestanu koristiti duhanske proizvode.
Potrebno nam je ponovno uvođenje „škola nepušenja“, kakve su postojale prije 10 i više godina i u kojima su surađivali različiti profili stručnjaka (ekvivalent tzv. stop smoking services u Velikoj Britaniji).
Za sve to je potrebna jasna vizija vodećih ljudi zemlje i zdravstvenog sustava, volja za promjenom i odluka da će se krenuti u rješavanje tog velikoga javnozdravstvenog problema. Zdravstveni radnici su svjesni problema i spremni se uhvatiti u koštac s njim, ali trebaju podršku i pomoć od vladajućih i zdravstvene administracije.
Kako smanjiti porast broja novih pušača. Čini se kako se o ovoj vrućoj zdravstvenoj i sociološkoj temi u Hrvatskoj uistinu govori malo i netransparentno?
Dr. Ćenan: Nekoliko je javnozdravstvenih mjera za smanjenje ovisnosti općenito, pa tako i pušenja, koje se koriste u svijetu: 1. mjere smanjenja dostupnosti sredstava ovisnosti, 2. mjere smanjenja potrebe za sredstvima ovisnosti i 3. mjere smanjenja štete od korištenja sredstava ovisnosti.
U našoj zemlji se prvenstveno koriste ove prve mjere, i to kroz povećanje cijena cigareta, te donekle kroz ograničenje prodaje duhanskih proizvoda mlađima od 18 godina, koje se, nažalost, ne provodi u praksi i ne kontrolira adekvatno. Mjere iz druge dvije skupine gotovo da nisu prisutne pa ne iznenađuje broj od gotovo 1,1 milijun pušača u Hrvatskoj, koji se desetljećima ne smanjuje. Da bi se taj broj počeo smanjivati, potrebno je, osim smanjenja dostupnosti, smanjiti i potrebu za uzimanjem sredstava ovisnoti i smanjiti štetu kod onih koji ih već koriste.
Kakvi su trendovi i iskustva u svijetu – možete li usporediti Hrvatsku s Europom i svijetom?
Dr. Ćenan: Brojne zemlje svijeta i Europe su značajno odmakle na putu smanjenja broja pušača. Velika Britanija je predvodnica u tome jer su prevalenciju pušenja smanjili sa 19,8% u 2011. godini na 13,9% u 2019. godini, a do danas vjerojatno još i više. Ondje su na snazi aktivne politike i prema građanima i prema liječnicima. Zadali su si cilj da će biti zemlja bez duhanskog dima do 2030. godine, i hrabro idu prema tomu. Imaju temeljit miks aktivnosti kroz sve tri skupine mjera koje sam istaknula i puno pozornosti pridaju novim kategorijama duhanskih i nikotinskih proizvoda kod kojih nema procesa sagorijevanja duhana, kao što je to slučaj s cigaretama. Brojna provedena istraživanja o tim novim duhanskim proizvodima „smanjenog rizika“ daju im za pravo da aktivno komuniciraju pušačima da je prelazak na te proizvode bolji izbor za njih. Upute o tim proizvodima postoje vrlo detaljno raspisane na službenim stranicama zdravstvenih institucija, i to posebno za zdravstvene radnike, posebno za laike pušače, koje motiviraju na korištenje tih proizvoda s ciljem smanjenja štete od pušenja i u cilju prestanka pušenja.
U Hrvatskoj trenutno važeći Zakon o ograničavanju uporabe duhanskih i srodnih proizvoda navodi niz mjera za ograničavanje uporabe duhanskih i srodnih proizvoda, zabranjujući ikakvo promoviranje, promidžbu, oglašavanje, što je razumljivo kao mjera ograničavanja uporabe radi zaštite zdravlja ljudi. No prije 6 godina, kada je donesen taj Zakon, praktično nije bilo tih novih kategorija duhanskih i nikotinskih proizvoda na tržištu, niti je postojalo toliko znanstvenih istraživanja oko tih proizvoda. U međuvremenu, sve se promijenilo. Ti proizvodi, koji se značajno razlikuju od cigareta zbog izostanka procesa sagorijevanja, postali su sve dostupniji, istraživanja su jasno diferencirala te proizvode po kontinuumu rizika i utvrdila njihovu smanjenu štetnost u odnosu na cigarete, a mnoge su zemlje u tim proizvodima prepoznale kvalitetnu mogućnost smanjenja javno-zdravstvene štete od pušenja. Mi u Hrvatskoj smo sve to ignorirali, i poplavu tih razno raznih proizvoda na tržištu, i znanost i praksu drugih zemalja pa smo ostali na Zakonu koji brani bilo kakvo informiranje pušača o tim proizvodima, čak do mjere da liječnik, koji bi svom pacijentu pušaču govorio o prednostima tih proizvoda ili odgovorio na njegov upit o tim proizvodima, riskira kršenje zakona i sankcije. Istovremeno, zbog te informacijske blokade relevantnih i stručnih izvora, imamo poplavu informacija o tim proizvodima na društvenim mrežama, što je i glavni uzrok korištenja tih proizvoda od strane mlađe populacije.
Kako vidite, mi zdravstveni radnici smo u vrlo nezahvalnoj poziciji – s jedne strane, imamo potrebu i dužnost pomoći, i pušačima i mlađim pacijentima za koje svi želimo da u što manjoj mjeri ulaze u svijet ovisnosti. S druge strane, ograničeni smo zakonom i sporošću i tromošću institucija.
Sve se više govori o konceptu smanjenja štete – harm reductionu – kao alternativnom pristupu pušenju i pomoći pušačima. Što on zapravo znači?
Dr. Ćenan: Smanjenje štete je javnozdravstvena strategija čiji je cilj smanjenje negativnih posljedica ovisnosti za pojedinca (ovisnika) i zajednicu u kojoj živi. Fokus te strategije je na smanjenju rizika i šteta povezanih s ponašanjem, a ne na zahtjevu za potpunu apstinenciju ako se ne može postići ili održati.
Smanjenje štete od duhana definirano je kao minimiziranje štete i smanjenje ukupne smrtnosti i obolijevanja, bez potpunog uklanjanja upotreba nikotina i/ili duhana, prevođenjem na manje štetne alternative.
Primjenjuje se u slučajevima da pušač ne može ili ne želi prestati pušiti. Pritom je važno znati da je tvar koja izaziva ovisnost u cigaretama nikotin, ali on nije kancerogen i puno je manje štetan za zdravlje od ostalih toksičnih tvari koje se razvijaju prilikom izgaranja klasične cigarete.
Manje štetne alternative, koje se nude pušačima kao zamjena za pušenje cigareta sa klasičnim izgaranjem, grijani su duhanski proizvodi, e-cigarete i nikotinske vrećice.
Brojna istraživanja, i nezavisnih institucija i duhanske industrije, pokazuju da se u izdahnutom aerosolu, koji se stvara prilikom pušenja e-cigareta i grijanog duhana, nalazi znatno manje štetnih tvari nego u dimu koji nastaje izgaranjem klasičnih cigareta.
Američki FDA govori o kontinuumu rizika u koji smješta nikotinske i duhanske proizvode po štetnosti, od najmanje štetnih (nikotinski flasteri, oralni proizvodi, e-cigarete), do najviše štetnih (cigarete s klasičnim izgaranjem).
U RH gotovo da nema edukacije o novim duhanskim i nikotinskim proizvodima. Što učiniti?
Dr. Ćenan: Dva istraživanja, provedena među obiteljskim liječnicima, pokazala su da su hrvatski obiteljski liječnici malo informirani o konceptu smanjenja štete od pušenja i mogućnostima koje pružaju novi duhanski proizvodi (prvenstveno e-cigarete koje su za sada najbolje istražene). Oni koji nešto znaju o konceptu smanjenja štete od pušenja i duhanskim proizvodima smanjenog rizika educirali su se na stranicama zdravstvenih institucija drugih zemalja – Velike Britanije, SAD-a, Švedske, Francuske, Australije, Novog Zelanda. Jer, hrvatske javnozdravstvene institucije se o tom konceptu još ne očituju aktivno iako je uvršten u Nacionalnu strategiju djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2030. godine, koja je usvojena početkom godine u hrvatskom Saboru, kao i u FCTC-u dokumentu Svjetske zdravstvene organizacije (1d) te u BECA reportu Europskog parlamenta.
Neophodno je uključivanje hrvatskih stručnjaka i znanstvenika iz područja javnog zdravstva u istraživanje i kontrolu novih duhanskih i nikotinskih proizvoda dostupnih na našem tržištu, kao i kontrolu dostupnih istraživanja i određivanje prema njima, i prema konceptu smanjenja štete od pušenja, a ne da ih, kao dosad, a priori odbijaju i odbacuju s izgovorom „nemamo dovoljno podataka“.
Također, neophodno je omogućavanje obiteljskim liječnicima da kroz svoj svakodnevni rad prikupljaju i bilježe podatke o korištenju novih duhanskih proizvoda da bi mogli pratiti njihov utjecaj na zdravlje korisnika/pacijenata te prenošenje saznanja i iskustava i prema drugim zdravstvenim radnicima, ali i prema pacijentima, bez straha da bi to netko mogao okarakterizirati kao promociju duhanskih proizvoda.
Sve to smo i napisali i ispred nas pojedinaca iz obiteljske medicine, koji smo se pozabavili više ovo temom, ali i ispred udruge KoHOM. Nadamo se da će u Ministarstvu zdravstva uvidjeti problematiku i uvrstiti konstruktivne prijedloge struke u zakon o čijoj kvaliteti zaista ovisi zdravlje velikog broja naših sugrađana.
