Broj oboljelih, ali i umrlih od bolesti raka u Hrvatskoj raste. Omjer pojavnosti i smrtnosti iznimno je loš; od dijagnosticiranih slučajeva raka dojke njih 40 posto premine. Podaci su to koje nam iznosi prof. dr. sc. Eduard Vrdoljak, predstojnik Klinike za onkologiju i radioterapiju KBC-a Split, s kojim smo razgovarali o nužnim promjenama u borbi protiv raka, dostupnosti liječenja, kvaliteti onkološke skrbi.
Kakva je trenutačna situacija, epidemiološka slika i koje su mogućnosti liječenja žena oboljelih od raka dojke?
Svjedočimo boljoj budućnosti bolesnica s rakom dojke, mislim da bi vam to mogao biti i naslov jer je to zbilja bolja budućnost bolesnica s rakom dojke. Svjedoci smo da u zapadnom svijetu pada smrtnost od raka dojke. Razlog pada mortaliteta u civiliziranim zapadnim zemljama jest kvalitetan, sveobuhvatan, organiziran pristup ranoj detekciji ili sekundarnoj prevenciji te organizirano, multidisiciplinarno kvalitetno liječenje bolesti. Ono što se dogodilo u zadnjih nekoliko desetaka godina jest strahovito unapređenje naših sposobnosti u liječenju ranoga raka dojke. Primjerice, prije 50 godina žene oboljele od ranog raka dojke, onog bez udaljenih presadnica, imale su vjerojatnost petogodišnjeg preživljenja od oko 40-50 posto. Danas, zahvaljujući modernim metodama takozvanog pridruženog, sigurnosnog, adjuvantnog liječenja, mi možemo izliječiti veliku većinu naših bolesnica pa, primjerice, bolesnice s luminalnim tipovima tumora, to su estrogenski pozitivni, imaju vjerojatnost petogodišnjeg preživljenja od 95 i više posto. S nekad najgorim oblikom tumora dojke koji se zove HER-2 pozitivni, primjerice, bolesnice u Splitu danas imaju 94 posto šanse za petogodišnje preživljenje. Živimo u vrijeme kad su rezultati u liječenju raka dojke višestruko bolji od onih donedavnih. Ipak, upravo zato imamo obavezu nastaviti se boriti za svaku bolesnicu koju ne uspijemo izliječiti, raditi na novim znanstvenim iskoracima, otkrivati i primjenjivati nove, učinkovitije metode liječenja.
Žene oboljele od metastatskog raka dojke ipak su “posebna priča”?
Zbog multidisciplinarnog organiziranog kvalitetnog liječenja, radioterapije, kemoterapije, hormonske terapije, imunoterapije te terapije ciljanim lijekovima velika većina oboljelih žena danas ne bi trebala umrijeti od raka dojke. Ipak, usprkos svim spomenutim naprecima u onkologiji, metastatski rak dojke još se uvijek smatra neizlječivom, smrtonosnom bolešću. Cilj nam je u liječenju bolesnica s metastatskim rakom osigurati maksimalnu dužinu života uz održanje kvalitete. I u tom segmentu liječenja svjedočimo gotovo utrostručenju prosječne, očekivane dužine života liječenih bolesnica, primjerice još prije 10-ak godina medijan preživljenja s HER-2 pozitivnim metastatskim rakom dojke bio je oko godinu i pol. Danas je on oko 5 godina i stalno raste. U Hrvatskoj u komparaciji sa susjednim zemljama imamo relativno dobru situaciju što se dostupnosti lijekova tiče. Ipak, nažalost, svjedočimo i dalje porastu pojavnosti i smrtnosti od raka dojke. Očito još nismo dosegli odgovarajuću razinu cjelokupne javnozdravstvene, onkološke skrbi potrebne za povoljne promjene u tom smislu. Nadam se i vjerujem da će svi ovi napori koje ulažemo posljednjih godina rezultirati time da će na godišnjoj razini doći do pada u smrtnosti. Ne možemo biti nervozni i očekivati da će promjene koje donosimo sada rezultirati padom smrtnosti sutra. Moramo biti strpljivi, planirati, ulagati u dugoročne projekte rane detekcije, znanje, kontrolu kvalitete, baze podataka, organizaciju onkološke mreže na nacionalnoj razini, povećati dostupnost suvremenih lijekova i moderne radioterapije i uvjeren sam da će uspjeh doći. Nadam se da ćemo uskoro doživjeti ono što su u drugim zapadnoeuropskim zemljama napravili prije 10-20 godina. U Hrvatskoj dijagnosticiramo oko 2600 bolesnica s rakom dojke, njih oko tisuću umre od te bolesti, što je relativno loš omjer. Znam i kažem da trebamo bolje.
Je li dijelu takvih ishoda uzrok bolja dijagnostika, o čemu se često govori?
Sigurno da bolja dijagnostika definira veću pojavnost. Također, bolji registar za rak dovodi do veće, točnije pojavnosti raka. Možda je i sam registar dijelom kriv, ne unosimo prave podatke jer, ako netko umre od raka dojke, to nije isto kao kad umre s rakom dojke. Možda su za smrtnost krivi potencijalno krivo uneseni podaci. U našoj kulturi, kad netko boluje od raka ili je imao rak, a umre od infarkta srca, možda će biti zabilježen kao da je umro od raka. Dakle, postoji mogućnost da je smrtnost od raka dojke dijelom precijenjena zbog netočnog unosa uzroka smrti oboljelih od raka dojke. Svi čimbenici koji se na neki način nose s tumorima moraju funkcionirati na dobroj ili kvalitetnoj razini da bi počeli ostvarivati prave rezultate. Sigurno već sada postoje institucije u Hrvatskoj koje rade na svjetskoj razini, ali sve žene trebaju imati kvalitetnu dijagnostiku, kvalitetnu kirurgiju, onkološku sistemnu terapiju i radioterapiju.
Ista kvaliteta danas nije svima jednako dostupna?
Sigurno već sada postoje institucije u Hrvatskoj koje rade na zavidnoj razini onkološke skrbi. Pitanje je imaju li sve oboljele žene kvalitetnu i na vrijeme dostupnu dijagnostiku, kirurgiju, onkološku sistemnu terapiju i radioterapiju.
Na žalost, to danas nije tako. Da jest, mi bismo sigurno imali bolje rezultate, odnos smrtnosti i pojavnosti koji je kod nas neprihvatljivo visok, oko 40% (40% dijagnosticiranih bolesnica umre od raka dojke). Kvaliteta onkološke skrbi sigurno nije ista u svim dijelovima Hrvatske. Koji su razlozi za to? Vjerojatno višestruki; nedostatak kvalitetnog medicinskog kadra, opreme, organizacije (prvenstveno multidisciplinarnosti), kontrole kvalitete... Moramo govoriti istinu i ne smijemo ni sebi ni drugima lagati. Vjerojatno nam nedostaje malo znanja i opreza, ako nas netko pozove, primjerice, na ranu detekciju i ako nam se odazove 60 posto pozvanih, onda nam nedostaje brige za osobno zdravlje, zdravstvena prosvijećenost, odgovornost prema sebi, obitelji i širem društvu. Ono je uvijek veće u organiziranim, ekonomski naprednijim društvima. Što se tiče načina nastanka raka dojke, samo 10 do 15 posto tih tumora je nasljedno, kako bolje razotkrivamo ljudski genom, tako više shvaćamo da je više tumora genski uvjetovano. Bar u mom viđenju izgleda da će se taj broj povećavati na 40-50 posto, a drugih 50-ak posto ostat će nepoznato ili uvjetovano različitim, nenasljednim čimbenicima (uglavnom povezanima s utjecajem estrogena). Ako ne možemo spriječiti nastanak raka i znamo da će oko 2600 žena oboljeti, moramo ih detektirati ranije, da se sve odazovu na rane kontrole i moramo biti na visini zadatka – svim ženama osigurati optimalnu zdravstvenu skrb.
Često se govori o multidisciplinarnom pristupu u liječenju, kakva je situacija kod nas?
Mnoge se naše institucije diče multidisciplinarnošću, ali često ona nije na razini na kojoj bi trebala biti. Da bi uistinu postali multidisciplinarni, liječnici različitih specijalnosti na neki se način odriču prava na bolesnika jer bolesnikovo liječenje planira tim, a provode ga pojedini njegovi članovi po unaprijed definiranom planu. Ako se implementira istinska multidisciplinarnost u liječenju raka, polučuju se oko 10 do 15 posto bolji rezultati u liječenju. Postoje mnogi podaci u literaturi o važnosti timskog rada u suvremenoj onkologiji. Meni je najdraži škotski primjer. Od 1990. do 1995. godine u Glasgowu su primijetili da u njihovoj županiji bolesnice s rakom dojke preživljavaju 11 posto lošije nego u drugim županijama u Škotskoj. Nisu promijenili ništa u pristupu liječenju svojih bolesnica, osim što su uveli prezentaciju svih novodijagnosticiranih bolesnica multidisciplinarnom timu kao zakonsku obvezu. Nakon pet godina uspjeli su promijeniti istinu, biti uspješniji od ostalih županija za 18 posto. Današnje onkološko liječenje toliko je kompleksno da tim koji se sastoji od onkologa, kirurga, patologa, citologa, radiologa, po potrebi specijalista drugih disciplina, dijagnostičara, liječnika opće medicine, medicinske sestre, definira individualni plan liječenja za svaku bolesnicu sukladno specifičnostima njezina tumora, njenim komorbidnostima, općem stanju i na kraju, ne manje važno, njenim željama. U velikom broju zdravstvenih sustava multidisciplinarnost je postala zakonskom obavezom. Ja apsolutno podržavam takav pristup kod nas. Jedan je od načina da HZZO definira da više neće plaćati račune ako slučaj bolesnice s rakom dojke nije prezentirana multidisicplinarnom timu prije početka bilo kakvog onkološkog liječenja. Jasno, pri tome treba definirati obavezu prisustvovanja u multidisciplinarnom timu specijalista različitih disciplina, to adekvatno novčano vrednovati, osigurati im vrijeme za timski rad, a bolnice učiniti obveznima to implementirati u stvarnost.
Koliko multidisciplinarnih timova imamo i treba li i u nas to zakonski urediti?
Jedan sam od najvećih zagovornika multidisciplinarnosti kao obaveze. Da kad ti dođe bolesnik na prvi pregled, kažeš: “Neću danas donijeti odluku o vašem liječenju, odluku će donijeti tim.” Mnoge naše bolesnice bivaju prezentirane timu nakon što su operirane umjesto prije. Timovi postoje u svim većim centrima u RH. Ipak, ponavljam, nisam siguran da funkcioniraju na istoj razini kao i timovi u zapadnim društvima (posvećenost, vrijeme, organiziranost, implementacija odluka, kontrola kvalitete i ostali aspekti timskog rada). Bolesnice iz manjih centara prije početka liječenja obavezno bi se trebale poslati na prikaz na MDT. A što se tiče raka dojke, pored multidisciplinarnih timova moramo investirati u organiziranu skrb, a to je organizirano liječenje u nacionalnoj onkološkoj mreži gdje bi se liječili svi naši bolesnici na jedan način organiziran sukladno definiranim protokolima liječenja istovjetno u Splitu, Zagrebu, Osijeku, Rijeci, Varaždinu. Tamo bi se uspjesi liječenja pratili kroz nacionalnu bazu podataka koju bi se oformilo te bi se moglo definirati one koji liječe lošije ili bolje i sukladno tim rezultatima na godišnjoj razini investirati. Dakle, definirati kakve smo rezultate polučili pojedinim intervencijama. Na taj način, siguran sam, polučili bismo najbolje rezultate u liječenju uz najmanju potrošnju u najkraće vrijeme.
Kakve su u Hrvatskoj mogućnosti liječenja raka, pa tako i raka dojke, imamo li sve potrebno?
Kao što sam već spomenuo, u komparaciji sa srednjoeuropskim susjedima nismo loši. Ipak, u usporedbi sa zapadnim europskim zemljama trošimo oko tri puta manje za liječenje jedne bolesnice s rakom dojke. Jasno da nam trebaju novi lijekovi; zapravo je nevjerojatno i nemoguće polučiti optimalne rezultate liječenja bez suvremenih, često skupih onkoloških lijekova. Dostupnost novih, često uistinu revolucionarnih onkoloških lijekova kritična je za napredak u liječenju naših bolesnica s rakom dojke. Razvijamo stotine novih onkoloških lijekova koji se pokazuju revolucionarnima u najrazličitijim indikacijama tako da je užitak biti onkolog danas i pratiti tu revoluciju u kojoj od neizlječive bolesti radite kroničnu bolest. Mi sad govorimo o vremenu izlječenja neizlječivoga, a to je izlječenje metastatske bolesti. Rezultati imunoterapije u onkologiji već nam daju pravo razmišljati o izlječenju bolesnika s metastatskim melanomom, rakom bubrega ili potencijalno rakom pluća. Tako da sam uvjeren da ćemo uskoro uspjeti izliječiti značajnu manjinu koja boluje od metastatskog raka dojke. Danas za optimalno onkološko liječenje bolesnica s rakom dojke i svih drugih tumora, više nego ikad, treba nam zajedništvo, organizacija, multidisciplinarnost, integracija u jedinstvenu onkološku mrežu na razini države, više sredstava (od sistema, ali i pojedinaca – ne smijemo bježati od osobne odgovornosti za financijsko zdravlje našeg zdravstvenog sustava), pametna i planirana potrošnja (primjerice na radioterapiju – nedostaje nam 40% radioterapijskih uređaja na razini države u odnosu na optimum koji su procijenile europske agencije) te kontrola kvalitete i učinjenog. No sam odnos društva prema bolesnicima mora se mijenjati, oni ne smiju biti izopćeni, za njih moramo naći vremena, ljubavi, treba nam sveobuhvatna integracija naših bolesnika u sustav, da im se daju mogućnosti. I bolesnici i društvo moraju naučiti živjeti s rakom da bi rezultati bili maksimalni. Sazrelo je vrijeme za organiziranu borbu protiv raka, a ona može rezultirati jasnim rezultatima ako budemo na visini zadatka.
Pogledajte i galeriju: Ovo su najčešći simptomi raka koje ne smijete ignorirati
